高效骨痛寧河南益康：脊髓性肌肉萎縮癥并不能夠治好
發(fā)布時(shí)間：2022-10-10 10:17:29
脊髓性肌萎縮癥（SMA）是一種以進(jìn)行性肌無(wú)力和肌萎縮為特征的常染色體隱性遺傳性神經(jīng)肌肉病。研究表明，所有類(lèi)型的SMA均是進(jìn)展性疾病，早診斷、早治療是改善SMA患者預(yù)后和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。2019年，全球首個(gè)SMA疾病修正治療（DMT）藥物諾西那生鈉注射液在中國(guó)的獲批改變了中國(guó)SMA的治療格局。但目前國(guó)內(nèi)成人SMA患者接受治療的數(shù)量仍十分有限，且醫(yī)生對(duì)于成人SMA的診療尚缺乏足夠的認(rèn)知。
為此，醫(yī)脈通有幸邀請(qǐng)到中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院姚曉黎教授進(jìn)行專(zhuān)訪。姚教授通過(guò)一位成人SMA患者的病例，和我們分享了成人SMA的診療經(jīng)驗(yàn)以及如何管理成人患者的治療預(yù)期。
從一例成人SMA患者說(shuō)起——
患者張?jiān)ɑ┦且幻?多歲的男性，因進(jìn)行性四肢無(wú)力萎縮18年來(lái)診。起初雙下肢無(wú)力，如蹲下起立困難、上樓梯等動(dòng)作費(fèi)力，勞累后癥狀較明顯；此后又出現(xiàn)雙手及雙大腿肌肉萎縮。
張?jiān)?年前就診過(guò)一次，當(dāng)時(shí)血清肌酸激酶1035U/L，肌電圖提高效骨痛康膠囊一盒批發(fā)多少錢(qián)示“上下肢及胸鎖乳突肌神經(jīng)源性損害”，肌肉活檢提示“線粒體肌病未排除”，完善SMA基因檢測(cè)提示“SMN1基因外顯子7、8純合缺失”。外院初步考慮“脊髓性肌萎縮癥”，給予改善代謝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，之后癥狀仍有緩慢進(jìn)展。為進(jìn)一步診治，張?jiān)业搅艘淌凇?
治療前，張?jiān)?分鐘步行距離（6MWT）為408米，在第四次諾西那生治療前達(dá)到468米；治療前后Hammersmith功能運(yùn)動(dòng)量表-擴(kuò)展版（HFMSE）評(píng)分及上肢功能無(wú)明顯改善，但張?jiān)愿行凶咂诟忻黠@減輕。
醫(yī)脈通：成人脊髓性肌萎縮癥（SMA）病程長(zhǎng)，同時(shí)可伴有多種并發(fā)癥，往往經(jīng)歷繁雜的診療過(guò)程。請(qǐng)問(wèn)您在該病例的診斷過(guò)程中是以何為切入點(diǎn)或依據(jù)考慮到SMA這一可能性的？
姚曉黎教授
教授
�。�1）該患者四肢無(wú)力萎縮十余年，曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院和多個(gè)科室，包括兒科、骨科、神經(jīng)科和康復(fù)科等，最終來(lái)到我們醫(yī)院確診了SMA。我們考慮他是SMA主要還是根據(jù)他的臨床表現(xiàn)。該患者為青少年起病，病情進(jìn)展緩慢，而非快速起病和進(jìn)展迅速。其次，患者有肢體無(wú)力、萎縮的表現(xiàn)，并且這種無(wú)力和萎縮主要發(fā)生在近端肢體。比如患者蹲下后站起困難、爬樓梯困難，雙手寫(xiě)字尚可，但手臂上舉困難，這即是以四肢近端無(wú)力、萎縮為主的表現(xiàn)。所以從臨床角度我們首先考慮肌肉病或脊髓前角疾病。肌電圖檢查后，提示神經(jīng)源性損害，且重新看肌肉活檢片子發(fā)現(xiàn)并不像肌肉病變，此時(shí)結(jié)合患者病史，我們高度懷疑SMA。進(jìn)一步行基因檢測(cè)，結(jié)果為SMN1基因7、8號(hào)外顯子純合缺失，該患者最終確診為SMA。
�。�2）SMA經(jīng)常和肌肉病混淆，尤其是肌酸激酶高的患者。SMA患者基本上肌酸激酶都比較正�；蛏愿咭稽c(diǎn)，該患者相對(duì)于其他SMA患者肌酸激酶高出較多，且有肢體近端無(wú)力的表現(xiàn)，因此不可避免會(huì)考慮到肌肉病。
醫(yī)脈通：成人SMA臨床表現(xiàn)具有不典型性，易與其他神經(jīng)肌肉病混淆，請(qǐng)您就該患者病例談一談成人SMA診斷時(shí)需要和哪些疾病鑒別？以及主要鑒別要點(diǎn)有哪些？
高效骨痛康官方旗艦店 姚曉黎教授
（1）SMA和肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良（LGMD）表現(xiàn)非常相似，病變都會(huì)累及肢體近端，所以當(dāng)面對(duì)沒(méi)有做任何檢查而單從臨床角度懷疑SMA的患者，需要注意是否是LGMD。LGMD分型很多，與SMA在臨床上有一定的共性，但也有一定的區(qū)別，比如SMA患者可能會(huì)有肌肉跳動(dòng)、脊柱側(cè)彎的表現(xiàn)。其次，給患者做肌酸激酶檢測(cè)、肌電圖檢測(cè)，基本可以把這兩種疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)：LGMD是肌源性損害，而SMA是神經(jīng)源性損害。
�。�2）SMA還需要與肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）鑒別。從發(fā)病年齡上看，ALS成人起病更多，青少年患者相對(duì)較少，而SMA患者中青少年更多。對(duì)于同樣是青少年起病的SMA和ALS患者，臨床特點(diǎn)也有所不同：ALS患者臨床癥狀更重一些，進(jìn)展更快，SMA患者進(jìn)展則相對(duì)較慢。SMA和ALS除了從臨床特點(diǎn)上區(qū)分，還可以通過(guò)肌電圖和基因檢測(cè)進(jìn)行判斷；無(wú)論是肌肉病還是脊髓前角疾病、周?chē)窠?jīng)病，肌電圖都是鑒別診斷的重要手段。然而肌電圖檢查與醫(yī)生的水平和判斷力，以及肌電圖的準(zhǔn)確性等因素有關(guān)。若肌電圖不能幫助醫(yī)生明確診斷，必要時(shí)可以考慮做肌肉活檢，也有助于鑒別疾病是肌源性的還是神經(jīng)源性的。
醫(yī)脈通：既往對(duì)于SMA一直采用支持性措施進(jìn)行治療，創(chuàng)新藥物的出現(xiàn)為SMA患者帶來(lái)了改善生活質(zhì)量的希望。請(qǐng)您談一談疾病修正治療（DMT）對(duì)于成人SMA有哪些重要意義？
姚曉黎教授
�。�1）創(chuàng)新療法DMT的出現(xiàn)對(duì)改善患者生活質(zhì)量帶來(lái)很大希望，讓醫(yī)生和患者都充滿(mǎn)期待。成人SMA病程較長(zhǎng)，很多患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，甚至嚴(yán)重到需要使用呼吸機(jī)，這些患者的并發(fā)癥也比較多，如肺部感染等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。
�。�2）無(wú)論是哪種類(lèi)型的SMA患者，自然病程中他們的力量都呈進(jìn)行性下降，脊柱側(cè)彎會(huì)越來(lái)越重，吞咽、呼吸等功能也越來(lái)越差。DMT是一種能夠?qū)膊〔〕坍a(chǎn)生有益結(jié)局的治療或干預(yù)手段，諾西那生作為全球首個(gè)SMADMT藥物，其臨床應(yīng)用已顯示出對(duì)于改善患者運(yùn)動(dòng)功能，提高步行距陳麻子高效骨痛康離，緩解疲勞程度都有很大幫助。所以無(wú)論對(duì)醫(yī)生，還是對(duì)患者及患者家屬來(lái)說(shuō)，DMT治療都有很重要的意義。
醫(yī)脈通：對(duì)于成人SMA患者DMT治療后的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，不同量表所提示的運(yùn)動(dòng)功能改善可能有所差異。正如該病例患者結(jié)果所示，其6MWT較HFMSE改變似乎更顯著，請(qǐng)問(wèn)您如何看待不同量表產(chǎn)生的不同評(píng)估結(jié)果？
姚曉黎教授
�。�1）治療有明確獲益：目前該患者在我院已注射四次諾西那生鈉注射液。用藥前，該患者6分鐘步行距離為408米，第四次鞘注前已達(dá)到468米，即增加了60米。6MWT明顯體現(xiàn)出該患者下肢行走能力的改善，是一個(gè)非常好的結(jié)果。
�。�2）對(duì)于成人SMA，穩(wěn)定功能即改善：雖然患者的上肢功能評(píng)分和HFMSE評(píng)分沒(méi)有明顯變化，但這樣的結(jié)果仍具有重要意義。由于該患者本身上肢功能相對(duì)于下肢功能更好，目前上肢功能沒(méi)有出現(xiàn)明顯改善，其原因可能與用藥時(shí)間較短有關(guān)系。其次，自然病程中所有患者病情都是在逐漸加重的，若評(píng)分沒(méi)有下降，而是維持在原來(lái)的水平，其實(shí)這就是一個(gè)很好的結(jié)局。因?yàn)閷?duì)于成人SMA治療的期望，是能夠在穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)上得到改善，所以這其實(shí)已經(jīng)是四次鞘注后一個(gè)比較好的結(jié)果。
�。�3）管理患者治療預(yù)期：我們?cè)谟盟幥巴ǔ６紩?huì)和病人及其家屬溝通。長(zhǎng)期用藥的目的一是穩(wěn)定癥狀，二是希望在穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)上能夠有所改善，這也是成人SMA預(yù)期治療的目標(biāo)。而很多病友可能往往認(rèn)為諾西那生鈉注射液一打完，他就能夠從輪椅上站起來(lái)，或者能夠恢復(fù)得和正常人一樣，實(shí)則不然。因此治療之前，醫(yī)生應(yīng)注意與患者進(jìn)行充分溝通，讓患者知曉治療獲益，并幫助患者建立合理的治療預(yù)期。
醫(yī)脈通：您認(rèn)為對(duì)于成人SMA尤其是功能保留較好的患者，其療效評(píng)估上是否還有更多樣化的評(píng)估方式？請(qǐng)您談一談患者報(bào)告結(jié)局（PRO）在成人SMA的全面管理中具有哪些重要作用？
姚曉黎教授
�。�1）SMA的療效評(píng)估需要不斷探索：目前國(guó)內(nèi)尚缺乏評(píng)估SMA療效的完整體系，這也是國(guó)內(nèi)專(zhuān)家一直在討論高效骨痛康膠囊是純中藥嗎的問(wèn)題，比如在生物學(xué)、影像學(xué)和神經(jīng)電生理方面，是否可以對(duì)病人做一些治療前后的比較，目前我們還在摸索過(guò)程中。比如我們正在做的工作包括給患者打諾西那生鈉注射液之前和之后做肌肉的核磁共振。因?yàn)橛醒芯勘砻鳎ㄟ^(guò)肌肉核磁共振可以發(fā)現(xiàn)患者治療后有肌肉纖維增多、肌肉生長(zhǎng)的情況。
�。�2）PRO或可成為評(píng)估SMA療效的重要工具：SMA的療效可以通過(guò)量表進(jìn)行評(píng)估，比如目前常用的6MWT、RULM和HFMSE評(píng)分量表，這些量表需要根據(jù)患者的個(gè)體情況來(lái)選擇。但其實(shí)量表的敏感度對(duì)于部分患者來(lái)說(shuō)可能不是特別高。比如患者主觀感覺(jué)有好轉(zhuǎn)，但在這些量表中并沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。如該患者打完第一針就明顯感覺(jué)疲勞感減輕，走路更加輕松，但我們給病人做HFMSE等量表時(shí)，并沒(méi)有體現(xiàn)出治療前后的區(qū)別。所以目前我們正在做患者報(bào)告結(jié)局（PRO）的量表，以完善對(duì)于成人SMA患者療效的評(píng)估。PRO可以反映藥物對(duì)患者自身的影響，且成人患者對(duì)藥物使用的感受性比孩子更好。所以我認(rèn)為PRO未來(lái)應(yīng)該可以作為成人SMA治療結(jié)局的一個(gè)比較重要的評(píng)估工具。
（3）疲勞嚴(yán)重程度量表（FSS）、多維疲勞量表（MFI）也是用于成人SMA患者比較好的評(píng)估量表。
醫(yī)脈通：您在神經(jīng)疾病領(lǐng)域有著非常豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，目前也已收治幾十例SMA患者，希望您能就此經(jīng)歷和我們談一談該如何科學(xué)認(rèn)識(shí)和治療SMA？
姚曉黎教授
�。�1）明確診斷，正確認(rèn)識(shí)疾病及其發(fā)展過(guò)程：本次宣傳也是希望更多醫(yī)生、病友及病友家屬能夠認(rèn)識(shí)SMA，了解它是一個(gè)什么樣的疾病。四肢肌肉萎縮的疾病非常多，希望這些病友能夠去正規(guī)醫(yī)院就診，找專(zhuān)業(yè)從事神經(jīng)肌肉疾病的醫(yī)生進(jìn)行診斷。在明確診斷以后，要正確認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病。SMA隨患者年齡增長(zhǎng)，病情會(huì)越來(lái)越重，如出現(xiàn)走路困難需要坐輪椅，手部力量下降，甚至吞咽和呼吸功能障礙等。所以首先要知道自己得了什么病，對(duì)疾病的發(fā)展過(guò)程要有科學(xué)的認(rèn)識(shí)。
（2）選擇有效治療方法：疾病確診之后進(jìn)行科學(xué)的治療也非常重要。目前DM河南高效骨痛康膠囊價(jià)格 T藥物諾西那生已在中國(guó)獲批上市，并被納入醫(yī)保，使SMA患者有藥可用。對(duì)于SMA的治療，不同類(lèi)型的SMA患者病情發(fā)展不同，治療策略和目標(biāo)也有所不同。
（3）和患者充分溝通，鼓勵(lì)積極治療：SMA并不影響患者的智商、思維和情感，所以在治療過(guò)程中，醫(yī)生有必要和患者做積極的溝通交流。包括告知患者治療獲益，比如減少呼吸機(jī)的使用時(shí)間，或改善吞咽功能、手部力量等。對(duì)于年齡較大且病情較重的患者，可能存在治療期望過(guò)高的情況，比如有些患者認(rèn)為打一針就能立刻站起來(lái)或能夠脫機(jī)，而實(shí)際上諾西那生治療SMA是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，患者用藥以后，能夠保留現(xiàn)有的運(yùn)動(dòng)功能是非常重要的，這也是我們呼吁成人SMA患者積極治療的最大原因，因?yàn)槿绻恢委�，患者病情可能�?huì)越來(lái)越重，運(yùn)動(dòng)功能、呼吸功能會(huì)越來(lái)越差，容易反復(fù)肺部感染，最終心肺功能衰竭。目前我們使用諾西那生鈉注射液已經(jīng)治療超過(guò)50例SMA患者，包括青少年和成人，治療過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)年齡越小、治療越早的患者獲益越大。因此對(duì)于確診SMA的患者，建議盡早接受治療。
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
姚曉黎教授
主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)一科主任
廣東省健康管理學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌萎縮側(cè)索硬化協(xié)作組副組長(zhǎng)
國(guó)家周?chē)窠?jīng)病規(guī)范診治培訓(xùn)中心學(xué)術(shù)委員會(huì)委員、分中心主任
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)周?chē)窠?jīng)病協(xié)作組委員
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌病學(xué)組委員
中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)調(diào)控專(zhuān)委會(huì)委員
中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟神經(jīng)系統(tǒng)罕見(jiàn)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第一屆委員會(huì)常委
廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌病與周?chē)窠?jīng)學(xué)組副組長(zhǎng)
廣東省中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)委員會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常委
廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委員
廣東省罕見(jiàn)病學(xué)會(huì)委員
廣東省中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)肌肉和臨床電生理專(zhuān)委會(huì)副主任委員
《中華神經(jīng)科雜志》編委
《中華全科雜志》編委
