尿酮體高是怎么回事
劉**，一位糖尿病病史近10年的患者，因?yàn)樵诩页霈F(xiàn)惡心、嘔吐3天來醫(yī)院就診，入院前一直考慮是吃“生菜”導(dǎo)致的“胃腸炎”，沒有肚子痛，沒有腹瀉，在當(dāng)?shù)卦\所輸液，癥狀一直無(wú)好轉(zhuǎn)，病情越來越重，就來我院門診就診。門診大夫首先考慮是否存在“酮癥酸中毒”，測(cè)了個(gè)血糖7.4mmol/L，血糖不高，但尿酮體4+，這就奇怪了，什么原因?qū)е碌哪蛲w升高呢。
我們先來說一說糖尿病酮癥酸中毒，是最為常見的糖尿病急癥。以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。酮癥酸中毒以后會(huì)發(fā)生以下的表現(xiàn)，有頭暈、頭疼、惡心、嘔吐，有的會(huì)出現(xiàn)劇烈的腹痛，會(huì)出現(xiàn)呼吸緩慢，呼出的氣有爛蘋果的味道，還有患者會(huì)出現(xiàn)昏迷、休克、脫水、皮膚干燥等一系列的癥狀。所以遇到酮癥酸中毒，要積極進(jìn)行搶救，高效骨痛康藥能吃辣的嗎因?yàn)橥Y酸中毒會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，導(dǎo)致死亡。
按原來的診斷，糖尿病酮癥酸中毒要具備血糖高、血酮高這兩個(gè)基本要素，但這個(gè)病人只是尿酮體升高，血糖卻不高。我們先收入院，入院后復(fù)測(cè)隨機(jī)血糖為8.2mmol/L，血糖仍不高。但血酮體5.0mmol/L，血?dú)夥治鲎C實(shí)就是酮癥酸中毒，但患者血糖為什么不高呢?難道血糖是僅僅今天正常，以前血糖高?但很快又被否定了，患者的糖化血紅蛋白為6.9%，糖化血紅蛋白是反映患者過去2-3個(gè)月的平均血糖，這個(gè)結(jié)果提示患者最近血糖控制的還挺達(dá)標(biāo)!
這就給我們提出了一個(gè)問題，血糖控制達(dá)標(biāo)也可以發(fā)生酮癥酸中毒嗎?
教科書上沒有，指南上沒有提，下一步我們?cè)撛趺丛\治呢?我們查資料，發(fā)揮數(shù)據(jù)庫(kù)的優(yōu)勢(shì)，從Pubmed、知網(wǎng)上去搜索，果然，我們檢索到了國(guó)內(nèi)外相關(guān)的報(bào)道和研究分析。根據(jù)孫京京等2020年發(fā)表在《中華糖尿病雜志》上的《鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2高效骨痛康100粒 100粒抑制劑引發(fā)非高血糖性酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展》[1]，還有2021年由Fateen Ata等人發(fā)表在國(guó)際權(quán)威雜志《 Scientific Reports》上的一篇文章《SGLT-2 inhibitors associated euglycemic and hyperglycemic DKA in a multicentric cohort》[2](一項(xiàng)關(guān)于SGLT-2抑制劑相關(guān)的非高血糖和高血糖酮癥酸中毒的多中心隊(duì)列研究)，我們找到了答案!
原來這個(gè)被稱為非高血糖性酮癥酸中毒，這種情況多與患者服用的一種新型降糖藥有關(guān)，就是鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，市場(chǎng)上常見有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈，這類藥有其強(qiáng)大的作用機(jī)制，可以促進(jìn)葡萄糖通過尿液排出，并且還有抗心衰的作用。但隨著這類藥的應(yīng)用廣泛，發(fā)現(xiàn)有發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。其可能發(fā)病機(jī)制考慮為以下幾點(diǎn)：1.抑制胰島素分泌并促進(jìn)胰高血糖素分泌;2.藥物引起滲透性利尿，導(dǎo)致血容量不足;3.脂質(zhì)代謝增加，促進(jìn)酮體生成;4.腎臟對(duì)酮體清除率降低而葡萄糖清除率增強(qiáng)。而對(duì)于這種酮癥酸中毒，因?yàn)槠溲且恢笔钦５�，按既往的的診療方案，容易被漏診和誤診，一旦漏診，后果可能就是致命的!而引起這種酸中毒多與原來應(yīng)用胰島素聯(lián)合鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑時(shí)，胰島素過快減量和停用有關(guān)。
有了這些理論支持，我們回溯病史，原來患者最近三個(gè)月前應(yīng)用胰島素聯(lián)合“卡格列凈”，血糖控制達(dá)標(biāo)后停用胰島素，在家血糖監(jiān)測(cè)一直達(dá)標(biāo)，但近半個(gè)月來就出現(xiàn)了疲倦、乏力、食欲減退癥狀，多次測(cè)血糖均正常，所以未考慮早期已經(jīng)出現(xiàn)唐山哪里有賣高效骨痛康膠囊的了酮癥酸中毒的表現(xiàn)。診斷明確了，下一步治療就輕松多了，我們給她積極大量的補(bǔ)液，第一天補(bǔ)液量就達(dá)到了10000ml，比高血糖酮癥酸中毒補(bǔ)液量大得多。最終經(jīng)過積極補(bǔ)液患者兩天后轉(zhuǎn)危為安，給與調(diào)整治療方案后出院。
通過這個(gè)病例，我們明白了血糖不高也會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒!
對(duì)于正在應(yīng)用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑的患者如果發(fā)生了不可解釋的消化道癥狀及乏力，要及時(shí)就診，做相關(guān)的篩查。
思考和啟示：1.從醫(yī)生層面，對(duì)于自己沒有遇到過的病例，不要局限于指南和教科書，應(yīng)該積極去收集相關(guān)的資料，檢索國(guó)內(nèi)外的數(shù)據(jù)庫(kù)，從中發(fā)現(xiàn)線索和證據(jù)支持，減少漏診和誤診。
2.從患者層面，對(duì)于糖尿病患者，要多與醫(yī)生溝通，建立良好的溝通方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病苗頭，防患于未然。
參考文獻(xiàn)
[1] 孫京京,賀星星,馬曉靜 & 周健.(2020).鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑引發(fā)非高血糖性酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展. 中華糖尿病雜志(09),740-744.
[2] Ata, Fateen et al. SGLT-2 inhibitors associated euglycemic and hyperglycemic DKA in a multicentric cohort.Scientific reports vol. 11,1 10293. 13 May. 2021, doi:10.1038/s41598-021-89752-w
