高效骨痛康膠囊：早期人纖維蛋白原治療創(chuàng)傷性凝血病的臨床研究
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院
背景
產(chǎn)后出血（PPH）是全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。產(chǎn)后出血的治療基于早期發(fā)現(xiàn)和糾治凝血功能障礙。產(chǎn)后出血時(shí)的凝血功能異常預(yù)示出血的嚴(yán)重程度。纖維蛋白原下降是進(jìn)展為嚴(yán)重產(chǎn)后出血、凝血障礙、大量輸血和需要侵入性手術(shù)的危險(xiǎn)因素�；仡櫺苑治鲋赋觯诔霈F(xiàn)產(chǎn)后出血時(shí)，纖維蛋白原濃度
在大出血期間，床旁凝血檢測(cè)參數(shù)與常規(guī)凝血檢測(cè)可以幫助預(yù)測(cè)低纖維蛋白原血癥和血小板減少，并可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凝血以指導(dǎo)治療。目前常用的血栓彈力圖（TEG）有兩種檢測(cè)方法：高嶺土（K）法和功能性纖維蛋白原（FF）法。在有凝血障礙的情況下，同時(shí)分析高嶺土和FF參數(shù)可用于區(qū)分低纖維蛋白原血癥和血小板減少癥。在TEG指導(dǎo)下的臨床治療可以優(yōu)化對(duì)產(chǎn)后出血患者的高效骨痛康重慶有代銷售銷點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)診療，提高臨床治療效果。這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究的主要目的是評(píng)估PPH期間TEG參數(shù)對(duì)凝血功能障礙（低纖維蛋白原≤2 g/L,血小板減少癥≤80,000/mm3，凝血酶原比率≤50%,或APTT比值≥1.5）診斷的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。
方法
納入持續(xù)PPH超過500ml并且需要使用TEG評(píng)估凝血功能的產(chǎn)婦。分析的TEG參數(shù)為高嶺土最大振幅（K-MA），高嶺土法血塊形成的最大速率使用G（K-MRTGG），功能性纖維蛋白原法最大振幅（FF-MA）和功能性纖維蛋白原法血塊形成的最大速率使用G（FF-MRTGG）。這項(xiàng)研究的第二個(gè)目的是比較經(jīng)典參數(shù)和速度曲線衍生參數(shù)（K-MA與K-MRTGG和FF-MA與FF-MRTGG）之間的時(shí)間延遲，以及評(píng)估使用TEG參數(shù)預(yù)測(cè)嚴(yán)重出血（超過2500ml）的準(zhǔn)確性。
圖1 TEG參數(shù)A：常規(guī)TEG參數(shù)；B：TEG衍生參數(shù)
結(jié)果
98例患者同時(shí)進(jìn)行了一次TEG分析和一次實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。所有參數(shù)均具有極佳的預(yù)測(cè)能力。對(duì)于高嶺土法測(cè)定，K-MA和K-MRTGG在低纖維蛋白原血癥≤2g/L和/或血小板減少癥≤80,000/mm3的預(yù)測(cè)方面沒有顯著差異（曲線下的面積[AUC]為0.970 vs 0.981）。對(duì)于功能性纖維蛋白原法測(cè)定，F(xiàn)F-MA和FF-MRTGG在低纖維蛋白原血癥≤2g/L的預(yù)測(cè)方面無明顯差異（AUC分別為0.988和0.974）。對(duì)于這兩種測(cè)定，速度參數(shù)獲得結(jié)果的時(shí)間都較短（K-MRTGG：7.7分鐘[2.4分鐘]vs K-MA：24.7分鐘[4.2分鐘]，P
表1 與TEG相關(guān)的凝血參數(shù)（n=98）
圖2 ROC曲線 A：低纖維蛋白原血癥≤2g/L和/或血小板減少癥≤80,000/mm3的診斷；B：低纖維蛋白原血癥≤2g/L的診斷
結(jié)論
在PPH期間，當(dāng)需要進(jìn)行凝血功能評(píng)估時(shí)，TEG可快速可靠地檢測(cè)低纖維蛋白原血癥≤2g/L和/或血小板減少癥≤80,000/mm3。速度曲線衍生參數(shù)（K-MRTGG和FF-MRTGG）與經(jīng)典參數(shù)（K-MA和FF-MA）在這方面沒有表現(xiàn)出差異。但是，獲得速度曲線衍生參數(shù)所需要的時(shí)間更短（FF-MRTGG參數(shù)在5分鐘內(nèi)即可獲得）。PPH診療期間床旁凝血功能的評(píng)估可能有助于醫(yī)生診斷凝血障礙并提供恰當(dāng)、及時(shí)的支持治療。
點(diǎn)評(píng)
本研究提示速度曲線衍生參數(shù)K-MRTGG和FF-MRTGG在快速診斷低纖維蛋白原血癥和/或血小板減少方面的潛在用途。速度衍生參數(shù)和最大振幅之間在檢測(cè)靈敏度和特異性上幾乎沒有差異，但速度衍生參數(shù)可以更快地獲得（K-MRTGG小于10分鐘，F(xiàn)F-MRTGG小于5分鐘）。目前關(guān)于TEG速度曲線衍生參數(shù)的研究較少，文獻(xiàn)報(bào)道，在多發(fā)傷、神經(jīng)創(chuàng)傷或罕見出血性疾病引起的出血時(shí)，速度曲線參數(shù)能更快地識(shí)別凝血障礙，該研究是首次在產(chǎn)后出血的背景下研究此類參數(shù)。
嚴(yán)重的產(chǎn)后出血常常伴隨凝血功能障礙，但凝血功能是進(jìn)行性動(dòng)態(tài)變化，通常在出血的初始階段表現(xiàn)出正常或高凝狀態(tài)，隨后是纖維蛋白原、凝血因子和血小板的二次下降。因此，需要對(duì)凝血功能進(jìn)行早期和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床決策。目前的產(chǎn)后出血管理指南建議盡早檢測(cè)凝血功能并進(jìn)行凝血支持治療。
最近的研究表明，在沒有確診為低纖維蛋白原血癥的情況下，使用纖維蛋白原是沒有益處的。即使產(chǎn)后出血超過1500毫升，在沒有低纖維蛋白原的情況下，早期使用纖維蛋白原也不能減少輸血量。因此，在產(chǎn)后出血的活躍期，不推薦經(jīng)驗(yàn)性使用纖維蛋白原，而是推薦有目的的輸注，以維持纖維蛋白原>2 g/L。因此，通過床旁凝血檢測(cè)快速評(píng)估凝血功能可以合理地使用促凝血產(chǎn)品，特別是纖維蛋白原，以避免不合理的使用。
本研究的局限性之一是，在產(chǎn)后出血期間是否進(jìn)行床旁凝血檢測(cè)取決于麻醉醫(yī)師，因此并非所有的產(chǎn)后出血都包含在內(nèi)。研究中需要進(jìn)行TEG檢測(cè)的兩種主要情況是早期重度或持續(xù)性產(chǎn)后出血，因此TEG的檢測(cè)可能只在嚴(yán)重的產(chǎn)后出血期間進(jìn)行，這也導(dǎo)致了此次研究人群有較高的出血和凝血障礙的發(fā)生率。同時(shí)晶體、膠體或血液制品的輸入可能會(huì)干擾結(jié)果。另外K-MRTGG不能區(qū)分低纖維蛋白原血癥、血小板減少或是兩者皆有的情況，高嶺土法中的參數(shù)R對(duì)異常APTT或PR診斷的預(yù)測(cè)性較差，是我們高效骨痛康能治半月板損傷嗎使用分析過程中需要關(guān)注的。
綜上所述，在發(fā)生產(chǎn)后出血需要進(jìn)行凝血功能評(píng)估時(shí)，TEG衍生參數(shù)K-MRTGG和FF-MRTGG提供了一種可靠、快速的凝血功能檢測(cè)方法，可以幫助醫(yī)生在產(chǎn)后出血進(jìn)展過程中快速診斷，早期有針對(duì)性地進(jìn)行凝血功能治療。
�。ú芑菝� 編譯 賈麗潔、徐子鋒 審校）
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