高效骨痛康有限公司：急性乙型肝炎可以治愈嗎
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普通大眾及醫(yī)生對(duì)乙肝的了解限于慢性乙肝，乙型肝炎病毒（HBV）顯然是可以導(dǎo)致肝硬化、肝癌結(jié)局的病原體。事實(shí)上，對(duì)成人來講，新近感染HBV呈急性經(jīng)過更常見�？烧嬲募毙砸腋尾⒉怀１会t(yī)生診斷。那急性乙肝發(fā)病率是多少？需要抗病毒治療嗎？本文結(jié)合案例并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)單闡述。
案例分析
患者，中年男性，10天前勞累后出現(xiàn)全身乏力，食欲減退以及進(jìn)食后腹脹癥狀，且伴尿黃，無腰背酸痛，無全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺情況，無醬油色尿，病初未重視，自行服用奧美拉唑，癥狀不緩解，就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院查肝功能明顯異常、乙肝表面抗原陽性，E抗原陽性。予谷胱甘肽、甘草酸單銨半胱氨酸靜滴護(hù)肝治療后復(fù)查肝功能無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至我院就診。肝功能：TBIL 116.9umol/l、ALT 974U/L、AST 663U/L、ALP 126U/L、GGT 170U/L。血凝：凝血酶原時(shí)間 11.7秒 INR 1.02。入院即診斷乙型病毒性肝炎（重型傾向）�？紤]為乙肝病因，且E抗原陽性，由于病情較重，雖然HBV DNA結(jié)果未回高效骨痛康 膠囊 ，即刻予丙酚替諾福韋抗病毒治療。
在詢問病史中，對(duì)病人的流行病學(xué)史產(chǎn)生困惑，病人既往有明確的2次義務(wù)獻(xiàn)血史，既往的“二對(duì)半”檢查為全陰性。無HBV感染家族史。病史不支持為乙肝慢性感染。
在隨后的臨床檢驗(yàn)中更發(fā)現(xiàn)端倪，支持急性感染。首先HBV DNA低水平復(fù)制（抗病毒當(dāng)天檢測(cè)），其二，HBsAg出現(xiàn)大幅度下降。
由此，產(chǎn)生的問題，尋找不到明確的感染途徑，急性乙肝的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)？這例病人我們使用了抗病毒治療，是否得益？
急性乙型肝炎的診斷
急性乙型肝炎病例判定：根據(jù)病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查結(jié)果、乙型肝炎5項(xiàng)和抗-HBc-IgM定量檢測(cè)結(jié)果并結(jié)合臨床診斷結(jié)果，按照《乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS299-2008），急性乙型肝炎定義為符合以下①或②者：①流行病學(xué)調(diào)查有明確的證據(jù)HBsAg陽性時(shí)間6個(gè)月內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性，近高效骨痛康廠家電話是多少期出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀或肝臟生化檢查異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≥40 U/L；②HBsAg陽性時(shí)間不詳或既往未檢測(cè)過HBsAg。
本例患者HBsAg和抗-HBc IgM陽性，近期出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀或肝臟生化檢查異常，ALT≥40 U/L。
急性HBV感染的發(fā)病率
HBV仍然是全球疾病負(fù)擔(dān)的主要貢獻(xiàn)者，超過20億人受到感染，其中截至2013年估計(jì)有2.57億人患有慢性感染。急性HBV感染率最高的是亞撒哈拉非洲和東亞，北美、西歐和澳大利亞報(bào)告的比率最低。1992年以來，中國(guó)實(shí)施新生兒乙型肝炎疫苗免疫接種策略已達(dá)20余年。而成年人乙型肝炎疫苗接種率較低，免疫空白人群數(shù)量龐大，因此急性乙型肝炎發(fā)病率可以部分反映人群的乙型肝炎水平傳播。我國(guó)尚缺乏全國(guó)的急性乙肝流行病學(xué)調(diào)查，一份來自2005-2014年北京市急性乙型肝炎調(diào)整發(fā)病率從5.05/10萬降至0.98/10萬，15歲以下急性乙型肝炎調(diào)整發(fā)病率降為0。
在美國(guó)，1990年至2005年間，急性乙型肝炎的年發(fā)病率下降了78%，每年約有232000至51000例。據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）稱，2018年的發(fā)病率為每10萬人1.0例。CDC報(bào)告的急性HBV病例年齡在30至49歲之間。36%的暴露風(fēng)險(xiǎn)是由藥物注射引起的。
急性乙肝傳播
急性HBV通過腸胃外、性接觸和垂直傳播進(jìn)行傳播。潛伏期為28-180天，大多數(shù)感染的潛伏時(shí)間為60至110天。在潛伏期，患者保持無癥狀，并且通常不知道自己接觸了HBV，從而增加了傳播風(fēng)險(xiǎn)。在HBV高發(fā)地區(qū)，大多數(shù)感染是通過垂直傳播或來自幼兒的水平傳播。在流行率較低的地區(qū)，急性感染最常發(fā)生在未接種疫苗的青少年或成人中，他們有過性接觸或共享被感染血液污染的物品，如用于個(gè)人衛(wèi)生或制備或注射藥物的物品。在絕大多數(shù)此類病例中，患者并不知道他們參與這些活動(dòng)的伴侶患有慢性HBV感染。
急性乙肝的自然病程
急性HBV的血清學(xué)標(biāo)記如上圖所示。第一個(gè)可檢測(cè)到的病毒標(biāo)記物是HBsAg，在轉(zhuǎn)氨酶升高前2至8周可檢測(cè)到。急性HBV是通過檢測(cè)HBsAg和抗HBc IgM來診斷的，存在窗口期，是指HBsAg消失到只存在抗HBc-IgM的乙型肝炎表面抗體（抗HBs）之前的時(shí)間。此外，HBV DNA定量可用于檢測(cè)急性HBV患者是否存在HBV病毒血癥。當(dāng)急性感染發(fā)生肝損傷時(shí)，肝酶在感染后1個(gè)月開始升高，持續(xù)6個(gè)月，平均持續(xù)時(shí)間為60天。感染的急性期ALT和AST水平可增加至500-5000 高效骨痛康的作用 U/L。血清膽紅素水平很少增加超過10 mg/dL，堿性磷酸酶水平和凝血酶原時(shí)間通常正�；蜉p微異常，血清白蛋白水平正�；蜉p度降低。
抗HBc IgM抗體在發(fā)病后6至12個(gè)月內(nèi)丟失。HBsAg的丟失和抗-HBs的出現(xiàn)意味著急性感染的恢復(fù)。HBsAg、HBeAg的存在和HBV DNA的高拷貝數(shù)超過6個(gè)月意味著進(jìn)展為慢性感染。
急性乙肝感染譜
臨床病程的范圍從無癥狀到暴發(fā)性肝衰竭，同樣，最終的結(jié)果也包括完全康復(fù)，慢性肝炎，或肝硬化。在大多數(shù)免疫能力正常的成年人中，急性HBV感染是自限性的。急性HBV的經(jīng)典成人表現(xiàn)包括四個(gè)階段：潛伏期、前驅(qū)癥狀、黃疸和消退。只有30%的感染患者出現(xiàn)黃疸期，從感染到出現(xiàn)黃疸的平均時(shí)間為90天，大多數(shù)急性黃疸型乙型肝炎患者痊愈，無殘余損傷或慢性損傷。
臨床癥狀通常在1至3個(gè)月后減輕，在急性期隨癥狀嚴(yán)重程度的變化而變化。包括無黃疸急性HBV和急性肝衰竭（ALF），無黃疸的急性HBV是最常見的類型，與黃疸患者相比，其發(fā)展為慢性HBV的比率更高。這種變異常在免疫功能低下的患者中觀察到，如人免疫缺陷病毒（HIV）、糖尿病和透析時(shí)的慢性腎功能衰竭。發(fā)展為慢性感染或攜帶者的風(fēng)險(xiǎn)取決于感染時(shí)的年齡和受感染患者的免疫狀態(tài)90%的新生兒在HBV感染母親的圍產(chǎn)期傳播中感染慢性肝炎，25%-50%的幼兒感染發(fā)生慢性肝炎。相反，只有不到5%具有免疫能力的成年人發(fā)展為慢性肝炎。
乙肝E抗原（HBeAg）持續(xù)存在和血清HBV DNA水平升高與不良臨床結(jié)局相關(guān)，包括肝硬化和肝相關(guān)死亡率分別增加7倍和33倍。年齡較大、男性、纖維化嚴(yán)重程度、其他并發(fā)病毒感染[尤其是丁型肝炎病毒（HDV），多于丙型肝炎病毒]和酒精攝入是不良臨床轉(zhuǎn)歸和肝細(xì)胞癌（HCC）的其他預(yù)測(cè)因素。
急性HBV感染引起的暴發(fā)性肝功能衰竭
如前所述，0.1%-1%的急性HBV感染患者發(fā)展為急性肝功能衰竭，這是一種危及生命的感染后遺癥。特征包括急性肝損傷的證據(jù)（盡管長(zhǎng)期病程可產(chǎn)生持續(xù)癥狀超過4周，并且是不良預(yù)后指標(biāo)）、凝血障礙高效骨痛康131（INR>1.5）和肝性腦病。HBV占急性肝功能衰竭病例的5%-10%，是導(dǎo)致嚴(yán)重急性肝功能衰竭的最常見病毒原因。
急性HBV感染口服抗病毒藥物的適應(yīng)癥
由于95%的免疫功能正常的成年人會(huì)自發(fā)恢復(fù)，因此對(duì)于無并發(fā)癥的癥狀性急性HBV感染，一般不需要抗病毒治療，而暴發(fā)性乙型肝炎的可能性小于1%。沒有明確的證據(jù)表明，早期使用抗病毒藥物治療單純性急性乙型肝炎會(huì)降低慢性病風(fēng)險(xiǎn)或加速康復(fù)。治療適應(yīng)癥包括暴發(fā)性肝病和持續(xù)時(shí)間超過4周以上。
早期HBV感染使用抗病毒治療有危害嗎？
不建議在早期HBV感染中使用抗病毒藥物，因?yàn)榇蠖鄶?shù)急性HBV單一感染的成年患者無需藥物治療即可清除 HBsAg�？紤]到副作用（腎毒性、乳酸性酸中毒、耐藥性和戒斷發(fā)作）的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗病毒治療，尤其是在孕婦、老年人和腎功能不全的患者中。在沒有ALF或肝硬化的情況下，風(fēng)險(xiǎn)（盡管很低）變得更加相關(guān)。
預(yù)防成人急性HBV感染
慢性HBV感染通常需要終生治療。因此，預(yù)防應(yīng)該是醫(yī)生和公共衛(wèi)生專業(yè)人員的主要目標(biāo)。預(yù)防的主要措施是疫苗接種，以及通過血液供應(yīng)篩查、全民醫(yī)療保健預(yù)防措施和減少危害教育來避免感染者傳播。一旦免疫缺陷人群暴露于HBV，應(yīng)即刻采取預(yù)防措施。暴露后預(yù)防措施包括單劑量乙肝免疫球蛋白（HBIG）肌肉注射，隨后立即接種乙肝疫苗。始終保持與HBIG一起啟動(dòng)HBV疫苗接種，因?yàn)镠BIG可以增加被動(dòng)免疫保護(hù)3至6個(gè)月，直到疫苗接種反應(yīng)通常在1到2個(gè)月內(nèi)達(dá)到。
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譚友文
主任醫(yī)師 博士
江蘇大學(xué)碩士生導(dǎo)師
江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院肝科主任
醫(yī)脈通專欄作者
